陕西省延安市人民政府办公室


延安市人民政府办公室关于印发延安市区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

延政办发〔2007〕7号



宝塔区人民政府，市政府各工作部门、直属机构：

《延安市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。



二○○七年一月十九日



延安市区城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则


第一条 为了进一步完善社会保障体系，建立多层次社会保障制度，提高城镇居民健康保障水平，特制定本办法。

第二条 具有宝塔区非农业户口的城镇居民（不含符合参加城镇职工基本医疗保险的人员），均可按本办法参加城镇居民基本医疗保险。

第三条 城镇居民基本医疗保险费以居民个人缴费和政府补助相结合筹集。基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行年度参保制度。参保年度为每年12月1日至下年的11月30日。

第五条 城镇居民基本医疗保险基金由市医疗保险经办机构统一管理，单独建帐核算，建立财政专户，接受财政、审计部门的监督。

第六条 市劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责全市城镇居民基本医疗保险政策的制定，组织实施和监督管理等工作。市医疗保险经办机构负责具体组织、协调全市城镇居民基本医疗保险业务经办工作，承办市属各类学校在校学生的参保缴费、证卡发放、待遇支付等业务经办工作。

宝塔区劳动保障部门负责本区城镇居民基本医疗保险组织实施和监督管理工作。宝塔区医疗保险经办机构负责承办辖区内城镇居民和区属各类学校在校学生的参保缴费、证卡发放、待遇支付等业务经办工作。


第二章 医保基金的筹集和缴费标准


第七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集

（一）参保居民缴纳的医保费；
（二）市、区财政补助资金；
（三）基金的利息收入和增值收入；
（四）按规定收取的滞纳金；
（五）社会资助资金；
（六）其它收入。

第八条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准

（一）城镇居民缴费标准为每人每年260元。其中：个人缴纳120元，市、区财政各补助70元；享受城市最低生活保障的人员和持《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员，个人缴纳60元，市、区财政各补助100元。“三无户人员”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养、抚养人）、享受低保的零就业家庭人员个人不缴费，市、区财政各补助130元。

（二）在校学生缴费标准为每人每年80元，其中：个人缴纳20元，市属学校的在校学生市财政每人每年补助60元；宝塔区属学校的在校学生市、区财政每人每年各补助30元。

（三）学龄前儿童缴费标准为每人每年80元，其中个人缴纳20元，市、区财政每人每年各补助30元。


第三章 参保与缴费


第九条 城镇居民和区属学校的学生办理参续保手续和缴纳保险费，以家庭为单位整体参保缴费。居民应持本人户口薄、身份证及同一户口簿上其他家庭成员的有效证件，经驻地社区、乡镇（办事处）审查后出具非城镇职工的证明，到宝塔区医疗保险经办机构办理参保登记和缴费手续。享受财政补助的低保人员和残疾人员应分别提交《延安市城市居民最低生活保障金领取证》和《中华人民共和国残疾人证》。学生应提交学校的学籍证明。

市属学校的在校学生办理参续保手续和缴纳医保费，由学校负责携带符合参加城镇居民基本医疗保险条件的学生花名册和学校的证明，统一在市医疗保险经办机构办理参续保和缴费手续。

第十条 本办法实施后，符合城镇居民参保条件的人员在6个月内办理参保缴费手续的，从缴费的下月起享受医疗保险待遇。在6至12个月以内办理参保缴费手续的设1个月等待期；超过一年办理参保缴费的设3个月等待期，等待期期满后才可享受城镇居民基本医疗保险待遇。等待期期间发生的医疗费用，城镇居民医疗保险基金不予支付。
城镇居民参保后断保6个月内可以补缴所欠医保费，不另设等待期；从断保之日起按日加收原缴费数额千分之二的滞纳金。断保6个月以上设3个月等待期，断保期间发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第十一条 城镇居民医疗保险费财政补助资金由市、区财政部门按年度直接划拨到市医疗保险经办机构城镇居民医保基金帐户。

第十二条 宝塔区医疗保险经办机构要在每月5日前将上个月办理城镇居民基本医疗保险参保人员登记册报送市医疗保险经办机构，收缴的医保费转入市区城镇居民医疗保险财政专户。


第四章 医疗保险待遇


第十三条 城镇居民基本医疗保险待遇按照我市城镇职工基本医疗保险执行的药品目录、诊疗项目、定点医疗机构、药店、审批程序、结算方式的规定执行。少年儿童药品目录由市劳动保障行政部门组织相关单位和专家另行制定。

第十四条 城镇居民基本医疗保险不建立个人门诊帐户，基金按规定报销住院医疗费用和肾透析、器官移植后服抗排异药物及各种恶性肿瘤放化疗门诊费。

第十五条 参保居民住院医疗费实行个人起付标准和最高支付限额控制。参保居民住院所发生的在起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用医疗保险基金不予支付。在一个参保年度内，居民每人医疗费用支付最高限额为4万元。连续缴费每满3年，从下一个参保年度起最高支付限额增加1万元。最高支付限额封顶线为10万元。

起付标准和报销比例按医院等级确定，具体为：
医院等级 个人起付标准（元） 报销比例
三级 700 60%
二级 500 70%
一级 400 80%





第十六条 肾透析、器官移植后服抗排异药物，各种恶性肿瘤放化疗门诊费按70%给予报销，在一个参保年度内报销最高支付限额为4万元。


第五章 医疗服务管理和费用结算


第十七条 参保居民因病应到城镇居民定点医疗机构住院治疗，费用先由个人垫付。出院后持医保证卡、身份证、住院票据、费用明细单、病历复印件等资料到所属的医保经办机构按规定审核报销。

第十八条 参保居民因急诊、紧急抢救的，可以在就近的非定点医疗机构就诊住院，但家属应凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日（休息日、节假日顺延）内到所属的医疗保险经办机构补办审批手续，病情稳定后转入定点医疗机构。未补办审批手续发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

第十九条 参保居民因病情需要，转入上一级医院或外地医院治疗的，应经所属的医疗保险经办机构审批后方可转院治疗。未经批准转院治疗发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

第二十条 参保居民外出期间发生急诊，可以在就近的医疗机构就诊住院，但需在5日内告知所属的医疗保险经办机构，出院后凭医保证卡、身份证、住院票据、费用明细单、病历复印件等资料到所属的医疗保险经办机构按规定审核报销；未告知所属经办机构发生的住院医疗费用，居民医保基金不予支付。


第六章 附则


第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金管理、定点医疗机构的监督管理、社会监督及奖惩按照延安市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十二条 随着社会经济发展和居民生活水平的提高，城镇居民基本医疗保险缴费标准和医疗待遇需要调整时，由市劳动保障部门会同市财政部门提出调整意见，报市政府同意后执行。

第二十三条 各县可结合实际，制定本县城镇居民基本医疗保险的具体办法。

第二十四条 本办法由市劳动保障部门负责解释。

第二十五条 本办法自2007年1月1日起实施。


基层法院法官职业化困难与出路

吴学权　陈冲


法院改革由审判方式改革（如加大当事人举证责任、改变庭审方式等）开始推进至审判组织改革（如还权于合议庭、独任庭，审判长选任制等），由于改革仅在低层面上推进，而未注意到系统改革的跟进和人的因素，改革所带来的效用正在逐步减弱。最高法院提出的《关于加强法官队伍职业化建设的若干意见》应时出台，这涉及法院审判主体改革问题，属于诸项改革的关键之处，属“点睛之笔”。因为“在各项因素中，人的因素是第一位的”。
作为基层法院，也面临法院职业化问题，法官职业化将有可能解决目前法院所面临的诸多问题，不实行法官职业化，基层法院的改革将受到瓶颈制约。同时作为全国法院中数量最多、法官人数最多的法院，基层法院法官职业化建设不推进，也会影响全国法院整体法官职业化建设步伐。笔者作为基层法院的一员法官，对此也倍加关注。基层法院法官职业化建设的积极意义和实现途径论著颇多，我不再多作论述。现就基层法院法官职业化建设所面临诸多现实困难以及解决困难的途径，谈一点粗浅看法。
一、基层法院法官职业化建设所面临的困难
1、法官员额少与案件数量多矛盾。根据最高院的意见，法官员额将根据审判任务量、辖区人口和面积、经济发展水平等各种因素在现有编制内合理确定。法官职业化实质和目标是法官的精英化，法官员额的确定，意味着法官数量的减少。这意味着目前在法院档案、政工、后勤等部门的“不办案法官”将不再有法官名义（这无疑是正确的），同时也意味着目前在一线审判部门审理案件的审判员、助理审判员中，为数不少的人员将不再有审理案件的权限。这将进一步加剧人少案多的矛盾。以我院2002年民商事案件审理为例，2002年案件数是4733件，审判员（包括助理审判员）共33人，人均办案144件。如以现有审判人员1/2至1/3确定法官员额，人均办案将为288至432件，这和西方发达国家相比，数量也是比较高的，法官办案压力可想而知。
即使如此，集审判职务与行政职务于一身的院长、副院长、庭长、副庭长（以业务素质论，他们也是法官中的精英），将占据大部分法官员额（在基层法院的话，如给予20—30个法官员额，可能已全部占据）。但目前此类人员办案数量极少，他们担当的职务所面临的行政管理、工件协调等行政事务相当繁重，此将使法官员额少与案件数量多的矛盾更加突出。目前取消院、庭长设置不现实，减轻他们的行政事务也不现实，不让他们占据法官员额更不现实，这是确定法官员额所面临的客观现实困难。
2、法官遴选困难。法官职业化的重要步骤是抬高“职业准入”门槛，可能作为高级法院、中级法院相对容易达到，而基层法院则比较困难。法官遴选无非两条路径，一是从内部，一是从外部。从内部而言，近年来基层法院由于编制原因进人极少（如我院自1995年以来，只进了3个法律专业本科生），内部人员多数年龄偏大，几年后法官员额出现空缺，可遴选对象有限。从外部而言，基层法院法官待遇低，法官地位不尊荣（在外人眼中法官即是公务员），对通过国家司法考试的法律人员吸引力不强。即使能遴选到，人员素质也会相对偏低，不能“来之即战”，法院还要投入大量精力、财力培训，此将失去法官遴选的价值。
3、法官职业化与目前基层法院司法任务有矛盾。基层法院目前解决的纠纷数量多，但案件相对简单，多集中在几大类型，以民事案件为例（民事案件无疑为基层法院案件大头），多集中在婚姻类、侵权类、债务类案件。基层法院法官主要面临的问题是事实认定问题，而非法律问题。而事实问题认定主要有赖于法官的社会经验、人生阅历和司法技巧、技能的掌握，而非法学理论水平的高低。根据学者朱苏力的实证分析，基层法院大部分案件并不需要所谓职业化法官审理 ，提供给专业型、复合型、精英型法官施展才能空间不大。
4、法官职业化与社会对基层法官的要求有矛盾。法官职业化从西方国家的经验看，都在一定程度上存在着脱离社会和民众现象，而这与当今社会和群众对基层法官的要求相反，无论是政府还是普通群众，都要求法官多充当“法律咨询人”的角色，要亲近社会、贴近民众。
二、解决基层法院法官职业化困难的出路
法官职业化建设是一项系统工程，其面临的问题很多，涉及司法体制、干部人事制度、司法经费保障等多个层次，很多问题不是凭法院一家所能解决的。但这并不意味着法院在此过程中无所作为，相反，法院在此过程中应积极创造条件，形成科学系统的改革思路，从自身角度积极推进，以内部改革来促进外部改革。
同理，基层法院法官职业化存在着诸多困难，有的困难不是一时两时就能解决的。但如果理论支撑得好，很多困难也可以凭借法官职业化建设，加以配套改革而取得实质性进展。笔者的设想是：
1、与法官员额制同步推进，对案件进行不同类型和层次的划分，实行案件分流、程序分类。目前社会原有纠纷解决机制或受到轻视，或无法适应新的社会状况，呈萎缩态势。大量的纠纷进入法院，法院总体案件近期内不会有明显下降。法院目前能做的就是将案件进行繁简分流，结合审前程序改革，将大量案件解决在审前程序。通过审前程序，由审前程序法官（应是法官助理，而不是由职业法官担任）将大量事实清楚、当事人无争议案件或当事人不到庭的案件（需修改民诉法，设立简易判决制度）或调解或简易判决进行解决，估计这样可消减现行案件的60％—70％。将案情复杂、法律关系相对复杂的案件由审前程序法官组织当事人交换证据，确立争点后交法官审理，这样庭审程序较现在也将大为简便、快捷。估计这样的话，庭审法官数量要求将大为减少，案件裁判权将集中在少而精的具有法官员额的法官手里。
2、区分不同层次的法官职业化标准。基层法院法官侧重于解决纠纷功能，注重个案的细节和事实问题，其要求有丰富的社会经验、人生阅历，对查明事实方面的能力和经验要求较高，而对于法学理论和学术才能相对要求较低。而上诉法院法官侧重于规则制定，对法学理论积累和学术才能的注重明显超出其在查明事实方面的能力和经验。不能简单地以美国联邦最高法院大法官的格式来套中国基层法院法官，毕竟基层法院法官主要工作是在了解基本法律原则的情况下解决纠纷，解决纠纷是第一位的任务。故在法官职业化过程中应根据各级法院的工作状况和关注重点，确定不同的职业化标准。对基层法院而言，法官职业化应侧重于法官解决事实争议的能力和经验，适当关注法学理论水平。
与此相对应，考虑到基层法院处理同样数量案件的工作量要比上级法院的工作量大，在确定法官员额时应给予基层法院以一定的倾斜。考虑到基层法院处理一审案件，花费在事实认定上的时间较多，要适当增加基层法院法官员额，以适应基层法院的司法任务需要。
3、在法院内部，待遇向职业化法官倾斜。基层法院总体待遇不高，在可预见的近期内，法院工作人员待遇不会有明显提高。我们目前可做的是在争取组织、人事、财政等部门的支持后，在法院范围内利用法院可动用的权限向职业法官倾斜待遇，以隆职业法官地位，以此来增加职业法官的职业吸引力。
4、确保职业法官工作重心在主持庭审、决定案件裁判。对于大量的案件程序性事务则由法官助理和书记员完成。社会对于法院提出的“咨询角色”要求可由法官助理和专职人员去完成。当然，法官职业化也不意味着职业法官脱离社会、脱离民众，法官也要注意多接触了解社会，庭审要保持亲和力。
基层法院办理了占全国80%以上的案件，基层法院是法院工作的重点，也理所当然地是推进法官职业化建设的重点。以符合基层法院实际的改革举措逐步推进法官职业化建设，这应当成为衡量中国法官职业化建设成功与否的重要标准。