公民的健康权及其保障

（卫生部卫生法制与监督司 苏志）


公共卫生的基本任务是保护公众健康。计划经济时代，政府主要以直接向社会提供卫生服务的方式履行保护公众健康的职责。然而，在市场经济体制下，保护公众健康首先应当依法建立公平、公正、有序的市场公共卫生秩序，保护公民的健康权益不受侵害。公共卫生立法宗旨就是要用法律手段调整人们在经济活动和社会生活中形成的各种公共卫生法律关系，建立并维护社会正常的公共卫生秩序，通过保护公民健康权益达到保护公众健康的目的。

一、健康与健康权
（一）健康
什么是“健康”？当今普遍接受的观点是世界卫生组织（WHO）宪章导言所下的健康定义：“健康是指人的躯体、精神、社会适应能力的良好状态”。首先，它强调健康是由三个“维度”组成，包括躯体、心理和社会适应三方面，躯体层面的健康是健康的最基本层次。人是具有高级神经活动（思维、心理活动）的生命体，这种高级神经活动的内化表现为人的心理活动；高级神经活动的外化，则表现为与所处社会环境的相互作用，形成个人与社会的张力，并由此产生环境对个人身、心的影响。第二，该定义强调健康是一种状态，是躯体、精神和社会适应能力的良好状态。这种状态一方面是客观存在，可以用客观的指标对健康状况进行测量；另一方面在价值层面，健康是一种信仰、一种理念，提倡人们树立正确的健康观。第三，健康状态是动态的。可以通过个人和集体努力、社会的适当干预，使个人或者人群的健康状况进一步提升，达到更高的健康水平。
健康是伴随一个人生命全过程的最重要的资本。有健康才有生命，才有个人的一切！因此，尊重人首先应当尊重人的健康，剥夺健康就是剥夺人的生命。正是从这个意义上说，健康权是人的基本人身权利。
（二）健康权
健康权（即健康权利）作为一项基本人身权利，受到国际法和各国法律的普遍保护。我国民法第九十八条规定，公民享有生命健康权。生命健康权包括生命权、身体权、健康权。健康权是生命健康权的重要组成部分。侵害生命健康权的侵权行为通常也分为三种情形：侵害生命权，即致人死亡；侵害身体权，即伤害身体完整性；侵害健康权，即损害健康，致人患病。根据世界卫生组织的健康定义，“侵害健康”应当涵盖侵害躯体健康和侵害精神健康。因侵权导致被侵害人精神损害或者更为严重的情形——导致其发生精神疾病，应当属于侵害健康权的行为。
法律上的“权利”是指由法律所赋予的受到法律的支持与保障的一种力量，即所谓“法律上之力” ［1］。这种力量具有支配标的物和支配他人的能力，并与“特定利益”要素相结合。健康是人生存的基本条件，良好的健康可以给个人带来谋生和体面生活所不可缺少的劳动能力和个人发展潜力。公民享有健康带来的上述各种好处就是公民健康权的特定利益要素。因此，健康权是特定公民依法享有健康利益的法律上之力。
健康权是公民享有其他一切权利的基础，是与生俱得的权利，是公民最基本的利益。因此，健康权受到刑法、民法、行政法等各类法律规范的严密保护。法律支持、保障公民的健康权就必须课以相对人以相当的拘束，即相对人的任何行为和活动不得侵害他人的健康。这种法律上的拘束就是相对人的义务，就是健康权的“法律上之力”所在。
随着我国民主与法制的进步和公民法律意识的提高，精神健康权越来越受到关注。近年来，越来越多涉及精神损害赔偿的诉讼案件提了出来，以致于成为一个时期的社会热点。由于我国民法通则关于精神健康权没有明确规定，精神损害赔偿问题首先成为民事司法中的一个难题。针对这种情况，2001年3月最高人民法院作出了关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的司法解释［2］。是否可以认为，这标志着国家对公民精神健康权的确认？但是，关于侵权精神损害问题是非常复杂的。这既是一个法律问题，也是一个医学问题。侵权行为是否造成被侵害人实质性精神损害、损害的程度、损害对被侵权人身心健康带来的后果、以及如何赔偿精神损害等，都需要法学界与医学界的进一步沟通。

二、健康权与公共卫生
健康权与公共卫生的关系，实际上是公民个人健康权与公众健康权益的关系问题。从公民个人角度来说，个人首先应当对自己的健康负责，珍惜健康。如果自己不珍惜健康将自食其果，别人很难对你损害自己健康的行为负责。然而，如果你的行为或者活动对他人的健康利益构成侵害，甚至造成健康损害后果，就构成了对他人健康的侵权。吸烟有害健康，可导致多种严重疾病，这早已被医学科学所证实。吸烟者个人不愿意放弃吸烟，别人只能给予忠告，不能强制其戒烟。但是，如果在公共场所吸烟，烟对公众健康可能造成危害，这时的个人吸烟行为就转化成为公共卫生问题。为了保护公众健康（公众的健康利益），特别是保护儿童、老人、孕妇等脆弱人群和特殊人群的健康，一些国家和我国越来越多的城市通过立法，禁止在公共场所吸烟。“民以食为天”，家家户户每天都在加工制作食品供自己和家人食用，这本是老百姓自己的事。但是，如果某人准备从事食品生产经营，向公众提供食品，就必须受到《食品卫生法》的约束。因此，食品生产经营对一般人来说是禁止性义务，只有那些依法经过政府卫生行政部门审查，符合食品生产经营条件并取得卫生许可的人才能从事食品生产经营活动。传染病防治也是这样，为了控制传染病蔓延，《传染病防治法》规定对某些感染严重传染病的病人必须实行隔离治疗、限制自由活动或者禁止其从事可能导致传染病传播流行的工作。虽然传染病患者本身是受害者，本人并没有过错，但是为了大多数人的健康利益，法律不得不作出上述对传染病人的禁止性义务规定。如果病人拒不隔离治疗或者故意传播疾病造成他人感染，便构成了对他人健康权的严重侵害，应当承担《传染病防治法》规定的行政法律责任；根据违法性质和危害后果严重性，违法人还可能被追究其他法律责任（民事法律责任、刑事法律责任等）。近年来有不少媒体报道，有的企业特别是一些私营和个体小企业，为了个人谋取经济上的利益不雇工人的健康，造成严重工伤事故和职业病危害。这显然是一种十分恶劣的侵害劳动者健康权益的行为。根据我国《劳动法》和《职业病防治法》的规定，企业主应当承担相应法律责任。更可悲的是，在有的案例中，不但工人患上了职业病，老板自己也得了职业病。然而，不能因为老板自己也是受害者而免除其应当承担的侵害劳动者健康权益的法律责任。
正是因为人们在从事各种经济和社会活动过程中其行为可能对他人、对公众健康带来影响而造成公共卫生问题，才给政府卫生行政主管部门适当干预社会经济和社会生活留下了合理空间。什么是“公共卫生”？通俗地讲，就是“公众的卫生”或者“公众的健康”。公共卫生将公众，确切地说将一定时间、空间的特定社会人群作为一个整体，观察公众健康状况的变化及其与周围环境（自然的和社会的）的相互关系，采取各种政策的和技术的措施，通过法治和规劝（教育）等干预手段，预防、控制和消除不利于健康的因素和健康危害隐患，达到保护和增进公众健康的目的。由于公众健康是公众的共同利益，具体到每一个公民来说又是公民个人的健康权，所以保护公众健康就成为各国政府、社会和每一个公民的义务。即使是在WTO贸易规则中，也允许各国政府为了本国国民的健康利益，制定比其他国家和国际标准更为严格的技术法规，壁垒其他国家达不到本国卫生标准的产品进入本国市场。说明了政府在公共卫生管理领域角色的重要性。

三、健康权与经济发展
当然，由于各个国家的社会经济发展水平的差异，政府提供的公共卫生保护水平有差异。一般而言，发展中国家首先面临的是生存和发展问题，在这种情况下，政府能够提供的公共卫生保护水平要受到本国国情和经济能力的制约。而且，发展中国家为了发展经济的需要，必须突出本国经济的比较优势。在得到了国民共识的一定期间内，可能不得不牺牲部分其他方面的利益包括健康利益，而求得尽快发展。因此，不能脱离一个国家的经济社会发展水平和发展阶段孤立地谈公民健康权益保护问题。
关于这一点，发展中国家与发达国家存在不同观点。有些发达国家认为，当前全球化的加速发展要求经济、社会及文化权利得到普遍实施。WTO规则只规范不公平的贸易行为是不够的，应当增加有关社会条款。它们主张，所有的贸易竞争者应遵守相同的经济、社会、文化权利方面的最低国际标准，尤其是在劳工保护和环境保护方面。如建议制定国际职业健康和安全管理标准，避免成员国为了降低产品成本，无视劳工保护，采用低工资、雇佣童工、以及让工人在缺乏健康和安全保障的工作环境中劳动来获取更大的经济和贸易利益。如果缔约国不遵守国际最低标准，将被认为是“社会倾销”，可能受到包括中止贸易特权、施加配额等惩罚。这些意见表面上看起来似乎是站在公平、正义立场上提出来的，但是我们不能不看到，发展中国家如果要达到发达国家提出的社会条款要求，就将失去本国经济上的比较优势。因此，发展中国家普遍反对在WTO中建立任何形式的社会条款，认为“社会条款”是发达国家企图抵消发展中国家劳动成本较低竞争优势的阴谋，是一种变相的贸易保护主义。发展中国家与发达国家由于发展程度不同、生活水平不同，劳动成本当然也会不同。通过自由贸易实现资源的比较优势，降低产品的生产成本，进而可以增进人类的幸福［3］。这正是WTO等全球与区域性经济贸易组织的宗旨。只有通过发展，才能提高劳动工作环境条件，逐渐实现联合国《经济、社会、文化权利国际公约》提出的各种权利。
中国是一个发展中大国，又是社会主义国家，2001年2月第九届全国人大常委会批准我国加入联合国《经济、社会、文化权利国际公约》，这是我国为促进和保护人权所采取的重要步骤，是我国政府向世界各国作出的庄严承诺。同年12月我国又被接纳为世界贸易组织（WTO）正式成员。对于国际上这方面动态我们需要密切关注并根据我国的国情采取相应政策和对策。为了适应我国入世的需要，中国政府有计划地进行了法规清理工作。其中，值得一提的是2001年10月中国政府制定颁布的《中华人民共和国职业病防治法》。这是一部保护劳动者健康，预防、控制职业病的法律。法律进一步明确了劳动者的职业卫生保护权利和用人单位保护劳动者健康的义务。职业病防治法的颁布实施无疑是在现行《中华人民共和国劳动法》的基础上，进一步提高了我国政府对劳动者健康的保护水平。但是，考虑到我国国情和经济承受能力，职业病防治法提出首先控制粉尘、放射性和其他有毒有害因素导致的严重职业病危害。而对于职业活动中可能产生的与职业有关的其他疾病，暂时不能纳入职业病防治法的强制管理。随着我国经济的进一步发展，中国政府将通过调整职业病名单，扩大职业病防治法的调整范围。这正符合《经济、社会、文化权利国际公约》关于经济、社会、文化权利要通过经济增长来创造条件而逐渐实现的要求。

四、健康权的法律保护
健康权的保护涉及多个法律部门。首先，国家政府在公民健康保护方面负有责任，我国宪法对此有多项规定。如第二十一条关于国家发展医疗卫生事业，开展群众性的卫生活动，保护人民健康的规定；第四十五条关于公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利的规定；第二十六条关于国家保护和改善生活环境和生态环境，防治污染和其他公害的规定，以及第四十二条关于国家加强劳动保护，改善劳动条件的规定等等。宪法的规定必须通过各有关部门法使之具体化。
民法是调整平等主体之间的财产关系和人身关系的法律规范的总称。健康权作为公民人身权利的重要权利之一，在《民法通则》中有比较详细的规定。民法的本质是为一定社会商品经济关系服务的［4］，民法调整人身关系，是因为人生关系可能成为取得财产权利的前提。因此，民事法律在保护公民健康权方面有以下特点：①规范民事主体在经济活动中的健康权保护，有较强的针对性。②以纠正侵权行为为重点。参与民事法律关系的一方主体不得对另一方主体的健康权构成侵害。③当事人双方意思自治，契约自由。双方可以在不违背国家法律和社会公共利益的前提下，约定双方的权利义务甚至包括健康保障方面的约定。④民不告，官不究，被侵害者如果不起诉（由于缺乏知识、信息不对等或其他原因），就难以得到民法的保护；⑤采用经济赔偿的方式使被侵害人得到补偿。⑥损害赔偿一般是事后的，即只有在侵权的健康损害后果发生的情况下，才能得到民事赔偿。
刑法对公民健康权的保护力度最大。通过刑事惩罚措施，使侵害人受到法律应有的严厉制裁。侵害公民生命健康权构成犯罪的刑事责任和刑事处罚是刑法的重要组成部分。其中与保护健康权有直接关系的规定有：刑法第六章第五节关于危害公共卫生的罪刑规定，包括违反国家法律法规规定，造成传染病传播或者传播危险、非法组织他人卖血、非法采供血和制作血液制品、医务人员严重不负责任以及非医务人员非法行医造成对人体健康的严重损害及其死亡等方面的刑事责任；刑法第三章第一节关于生产、销售伪劣商品罪规定了生产、销售不符合国家卫生标准或有关健康标准的药品、食品、化妆品、医疗器械等产品造成严重危害人体健康或者足以严重危害人体健康或严重疾患等方面的刑事责任。刑法对于健康权的保护力度虽然大，但是只有那些严重侵害健康权行为才能构成刑事犯罪，受到刑事法律的惩罚。而且，这类情况一般都已产生健康损害后果，因此对侵害者的刑事处罚和对被侵害者的保护都是事后的救济措施。
公民健康权的保护在大多数情况下，还要依靠行政法律制度。这是因为行政法律制度有以下特点：首先，行政法律规范的实施由政府行政各主管部门推动，这是行政法律规范实施的有力保障。第二，政府的行政执法是事前的，也就是说行政法对于社会的规范是预防性的。行政法的预防性规范作用主要通过政府的行政执法来实现。如国家对食品生产经营活动实行事前卫生许可制度，对于不符合生产经营食品卫生条件的单位和个人不发放卫生许可，禁止其从事生产经营活动，从而从源头上杜绝了有害食品对公众健康的损害隐患。第三，行政法对健康权的保护具有主动性和纠正违法行为的及时性特点。法律规定政府有关执法部门根据法律赋予的监督职权，依法主动对管理对象进行监督，及时发现侵害公众健康的隐患，并对违法行为予以纠正，预防健康损害后果的发生。行政部门不依法履行监督职责，就是行政不作为，将承担监管不力的行政责任。从这个意义上说，行政法对公民健康权的保护比通过司法救济的保护效率更高。第四，行政执法具有专业性强的特点，行政部门对主管职责范围内的业务精通，因此可以实施有针对性的监督管理措施，对健康权益的保护到位。第五，行政法向社会提供了更为广泛的保护网络。政府执法部门对社会的经常性监督和对违法行为的纠正，不是仅仅针对特定侵权主体和被侵害对象的个案处理，而是立足于对整个社会公众的健康保护。对于在检查中发现的违法行为，即使民不告，官也究。这就是政府公共卫生管理要达到的目的。民法和刑法则主要是针对特定当事人的侵权与被侵权、伤害与被伤害，及其相应法律责任的追究。
与保护公民健康权益有关的行政法律规范主要是卫生行政法律规范。根据调整对象的不同分为：一是规范医疗、预防、保健机构和人员从业（执业）行为和卫生服务活动，调整政府卫生行政机关与医疗、预防、保健机构及其从业人员之间的卫生行政管理关系的法律规范。如《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等。二是规范药品和其他医疗卫生产（用）品的产、供、销活动，调整政府有关行政管理机关（如药品监督管理部门）与医药产（用）品生产经营者之间形成的行政管理关系的法律规范。如《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》等。三是调整政府卫生行政机关与公民、法人和其他组织在从事经济与社会活动中（包括公民在工作、生活、学习或其他活动）发生的与保护公众健康、维护市场经济公共卫生秩序有关的权利义务关系，通称为公共卫生法律规范。如《传染病防治法》、《食品卫生法》、《职业病防治法》、《国境卫生检疫法》、《公共场所卫生管理条例》、《化妆品卫生管理条例》等。目前我国已发布9部卫生行政法律，20余部卫生行政法规。这些法律法规的颁布实施，将逐步改变我国公民健康权的保护状况，提高全体国民的健康水平。

注：
1、梁慧星：《民法总论》，法律出版社1996年版，第62、63页。
2、最高人民法院：《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（法释〔2001〕7号）。
3、中国人大新闻：《经济、社会及文化权利国际公约及其实施》，人民日报网络版，2001年5月10日
4、应松年：《国家公务员法学读本》，国家行政学院出版社1999年版，第371页。

2001年12月16日

广西壮族自治区南宁市人民政府办公厅


南宁市人民政府办公厅关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知

南府办〔2012〕173号



各县、区人民政府，市政府各部门，各管委会，市级各双管单位，市直各事业、企业单位：

　　经市人民政府同意，现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南 宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医 疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职 工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们，请结合实际，认真组织实施。



　　二〇一二年六月五日



　　南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法

　　第一章　总　则

　　第一条　为加强城镇基本医疗保险基金支出管理，规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算， 提高基本医疗保险基金使用效率，防范基金风险，根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》 （劳社部发〔1999〕23号）、《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工 基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗 费用的结算。

　　第三条　城镇基本医疗保险费用结算坚持“以收定支、定额管理、合理支付、质量控制”的原则。

　　第四条　符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按 规定结算。

　　第五条　对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接 结算。

　　第二章　医疗费用结算

　　第六条　基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，属于个人账户支付的部分，从参保人员个人账户中划 扣，由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

　　第七条　基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算

　　（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定项目（不含门急诊留观）、特殊检查、特殊治疗等医疗费用，属于统筹基 金支付的部分，社会保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

　　（二）城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用，年度内按各病种规定的统筹基金限额支付标准，实行首诊定点 社区卫生服务机构包干结算；转诊治疗和年度内变更首诊定点社区卫生服务机构治疗的医疗费用，不实行包干结 算，所发生的医疗费用在门诊大病病种规定限额支付标准内按实际发生额结算，超过限额标准的部分不予支付。

　　（三）住院医疗费用按动态定额方式结算，具体方法如下：

　　1.定点医疗机构分为三类别：三级医疗机构为三类（根据实际情况再分为三类A和三类B两档），二级医疗机构 为二类、一级医疗机构和社区卫生服务机构为一类。

　　2.各类定点医疗机构住院医疗费用动态定额结算，每月分别按同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算 出同类定点医疗机构月平均住院人次医疗费用（不含起付标准以下的费用和人次，下同），作为该类医疗机构住 院医疗费用动态定额结算标准。

　　3.定点医疗机构月平均住院人次医疗费用，在动态定额结算标准内的由统筹基金按实际发生额支付；超出动态定 额标准的，统筹基金支付40%，定点医疗机构承担60%。年度结算时，对符合规定的应由定点医疗机构承担的60% 部分，根据统筹基金结余情况，再确定比例结算。住院违规人次及费用不予支付。

　　4.专科医院的动态定额标准单独制定。

　　（四）城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行包干结算。遵照《南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施 办法（试行）（南劳社字〔2009〕33号）和《南宁市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）》（ 南人社发〔2011〕148号）执行，有新规定的从其规定。

　　第八条　城镇基本医疗保险费用结算计算公式。

　　（一）结算费用总额=个人账户支付费用总额＋统筹基金支付费用总额

　　（二）统筹基金支付费用总额=门诊特定项目（不含门急诊留观）统筹基金支付总额+门诊特殊检查及治疗统筹基 金支付总额+住院统筹基金支付总额（含特检特治费用）

　　（三）住院统筹基金支付总额=住院统筹基金发生额×平均定额系数+住院统筹基金发生额×（1-平均定额系数）× 40%

　　（四）平均定额系数=全市同类定点医疗机构平均住院人次费用÷本定点医疗机构平均住院人次费用

　　（五）同类定点医疗机构平均住院人次费用=结算期住院医疗费用总额÷住院总人次（达不到起付额的住院医疗费用 和人次应该扣除）

　　第九条　城镇基本医疗保险费用结算按以下程序：

　　（一）定点医疗机构、定点零售药店于每月10日前将上月的医疗费用开支表报社会保险经办机构初审。

　　（二）社会保险经办机构根据审核通过的医疗费用开支表，计算各类定点医疗机构动态定额结算标准，核定应结 算定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险费用总额，于5-8个工作日内将拨款报表报社会保险行政部门审定。

　　（三）社会保险经办机构按照社会保险行政部门审定的拨款报表，于每月20日前向定点医疗机构、定点零售药店 拨付基本医疗保险费用。

　　第十条　每月应支付给定点医疗机构（不含个人账户基金支付部分）、定点零售药店的基本医疗保险费用，原则上 按90％比例拨付，其余10％作为服务质量保证金。服务质量保证金根据各定点服务机构的医疗服务质量年终考核 情况结算。

　　医疗服务质量考核标准由社会保险经办机构另行制定，报社会保险行政部门批准后执行。

　　第十一条　定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用开支不合理的，社会保险经办机构应在30日内予以告知，并对 该部分费用暂缓支付。经核查，符合规定的医疗费用自核实之日起30日内予以支付；对不符合规定的医疗费用予 以拒付。

　　第十二条　基本医疗保险基金不予结算的费用：

　　（一）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。

　　（二）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。

　　（三）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的。

　　（四）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费及处方与诊断不符的药品费等。

　　（五）未经社会保险行政部门批准，定点医疗机构自定或新开展的检查、治疗项目所发生的费用；未经社会保险 行政部门审批同意的医疗单位自制药品费；超出规定零售价格（国家定价的药品）收取的费用、超出规定差率（ 非国家定价的药品）收取的费用。

　　（六）按医疗规定患者应出院而拖延出院者（包括医疗机构责任和患者个人责任），从应出院第二天起所发生的 费用；挂名住院或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。

　　（七）参保职工非因急危重症入院等因素自行到非定点医疗机构就医，及到非定点药品零售单位购药或自行转诊 、自找医生、自购药品的费用。

　　（八）参保职工公（工）伤、生育的医疗费用。

　　（九）国家、自治区和市社会保险行政部门规定的不属于基本医疗保险基金偿付范围的其他费用。

　　第三章　管理与监督

　　第十三条　社会保险行政部门负责对城镇基本医疗保险费用结算实行监督管理。

　　第十四条　市卫生、财政、物价、监察、审计、食品药品监督管理行政部门根据各部门职责对城镇基本医疗保险基 金支出进行监督管理。

　　第十五条　社会保险经办机构负责对各定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险服务质量考核。

　　第十六条　定点医疗机构和定点零售药店严格按照协议的有关规定提供合理、优质的医疗服务。

　　定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需 的有关材料。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当在规定时间内如实申报基本医疗保险费用结算报表，医疗费用拨付后应及时提 供相关凭证。

　　定点医疗机构必须严格执行经自治区价格主管部门核定公布的药物采购零售价格，实施国家基本药物制度改革的 基层定点医疗机构，按国家、自治区有关文件规定实行零差率销售。

　　第四章　附　则

　　第十七条　本办法自印发之日起实施。

　　南宁市城镇基本医疗保险药品目录诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法

　　第一章总　则

　　第一条　为规范城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围与支付标准的管理，根据《关于印发<广西 壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）>的通知》（桂人社发〔2010〕190号）、《 关于印发<广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目>的通知》（桂劳社发〔2005〕155号）等文件精 神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于南宁市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员，以及提供基 本医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店。

　　第二章　城镇基本医疗保险药品目录范围及支付标准

　　第三条　符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）规定 范围内药品，纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”，列入“甲类目录”的药品是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类 药品中价格低的药品；列入“乙类目录”的药品是指可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药 品价格略高的药品。

　　第四条　基本医疗保险基金不予支付的药品，包括：

　　（一）主要起营养滋补作用的药品；

　　（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

　　（三）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；

　　（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；

　　（五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救，抢救除外）；

　　（六）社会保险行政部门规定基本医疗保险统筹基金不予支付的其他药品。

　　第五条　城镇职工基本医疗保险参保人员使用《药品目录》的药品所发生的费用，属于个人账户支付的，由个人账 户支付或本人现金支付。属于基本医疗保险统筹基金支付的，按如下规定执行：

　　（一）使用“甲类目录”的药品所发生的费用，全部纳入基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共 同支付。

　　（二）使用“乙类目录”的药品所发生的费用，应由个人先按15%的比例支付，再进入基本医疗保险统筹支付范围， 由统筹基金与个人按比例共同支付；其中“乙类目录”中“增大自付比例”的药品，由个人先按20%的比例支付，再进 入基本医疗保险统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付。

　　第六条　城镇居民基本医疗保险参保人员使用《药品目录》的药品所发生的费用，全部纳入城镇居民基本医疗保险 统筹支付范围，由统筹基金与个人按比例共同支付。

　　第三章　基本医疗保险诊疗项目及支付标准

　　第七条　符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称“《医疗服务项目》”）规定范 围内的项目，纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　第八条　列入基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目，主要包括：

　　（一）诊疗设备及医用材料

　　1.应用χ—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀）、（χ—刀）、心脏及血管造影χ线机（ 含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、医疗直线加速器 等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

　　2.体外震波碎石与高压氧治疗、B超聚焦热疗。

　　3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置入材料。

　　4.国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

　　5.其他单项费用超过200元／次的医疗仪器与设备的检查项目和医用材料。

　　（二）治疗项目

　　1.血液透析、腹膜透析。

　　2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

　　3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。

　　4.心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、体外反搏。

　　5.进行器官（或组织）移植和安装人工器官出院后所使用的抗排斥药及免疫调节剂费用。

　　6.其他单项费用超过200元/次的医疗仪器与设备的治疗项目。

　　（三）其他由自治区社会保险行政部门规定的支付部分费用的诊疗项目。

　　第九条　城镇职工基本医疗保险参保人员使用基本医疗保险诊疗项目所发生的费用，属于城镇职工基本医疗保险统 筹基金支付部分费用的，按以下规定执行：

　　（一）属于诊疗设备及医用材料和治疗项目费用，在职职工个人支付30%，统筹基金支付70%；退休人员个人支付 15%，统筹基金支付85%。

　　（二）经批准安装人工器官、体内置入材料费用，基本医疗保险统筹基金按国产材料支付70%，进口材料支付50% 的比例予以支付。

　　（三）经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用，基本医疗保险统筹基金按50%比例支付。

　　（四）符合规定范围内的医疗用血费用（不含无偿献血可报销费用部分），个人自付30%，统筹基金支付70%。

　　第十条　城镇居民基本医疗保险参保人员使用基本医疗保险诊疗项目所发生的费用，属于城镇居民基本医疗保险统 筹基金支付部分费用的，按以下规定执行：

　　1.经批准的体内置入材料，统筹基金按购买价支付标准为：进口材料支付30%，国产材料支付40%。

　　2.经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用，基本医疗保险统筹基金按30%比例支付。

　　第十一条　城镇基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目，主要包括：

　　（一）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

　　（二）国家和自治区物价行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料；

　　（三）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

　　（四）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及移植所发生的相关医疗 费用；

　　（五）近视眼矫形术、性功能障碍、各种科研性、临床验证性的诊疗项目，除艾滋病外的其他性病的医疗费用， 各级疗养院疗养的费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用；

　　（六）非疾病治疗的诊疗项目，如非功能性整容、矫形手术、增减肥、增高、各种健康体检、预防保健、医疗咨 询、医疗鉴定等；

　　（七）在非定点医疗机构诊治的医疗费（因急危重症入院除外）；未办理异地就诊手续发生的医疗费；在境外（ 含港、澳、台地区）发生的医疗费；因交通事故、医疗事故发生的医疗费；因犯罪、自杀、酗酒、打架斗殴或他 人故意伤害发生的医疗费；超过医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用；戒毒的一切费用；

　　（八）在非首诊社区卫生服务机构进行的各种理疗项目（适用于城镇居民基本医疗保险）；

　　（九）女职工住院生育分娩的费用；各种不育不孕症；

　　（十）工伤事故发生的医疗费用；

　　（十一）国家和自治区规定的不予支付的医疗服务项目及费用。

　　第四章　基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准

　　第十二条　基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设 施。

　　第十三条　基本医疗保险医疗服务设施支付范围主要包括：住院床位费及门急诊留观床位费。对已包含在住院床位 费或门急诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付。

　　第十四条　基本医疗保险统筹基金按以下标准支付住院及门急诊留观床位费：

　　（一）城镇职工基本医疗保险普通床位费最高支付标准为25元/床。日；重症监护病房床位费最高支付标准为30元/床 ·日。

　　（二）城镇居民基本医疗保险住院及门急诊留观床位费最高支付标准均为20元/床·日。

　　（三）床位费实际发生额低于以上标准的，按实际结算。

　　第十五条　基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：

　　（一）就（转）诊交通费、急救车费；

　　（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

　　（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

　　（四）膳食费；

　　（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；

　　（六）自治区社会保险行政部门规定不予偿付的其他费用。

　　第十六条　社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，具体办法由市社会保险经办机构另行制定 。

　　第五章　医疗服务管理

　　第十七条　城镇基本医疗保险实行定点服务协议管理。市社会保险经办机构应加强对定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的监督管理工作。

　　第十八条　城镇基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准 的情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围。

　　第十九条　定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施的范围与支付标准，公开服务内 容、服务标准。对符合基本医疗保险范围内新增加的大型医疗仪器及诊疗项目，新增加或改善的医疗服务设施， 经物价部门核准，报市社会保险行政部门备案后，方可纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　定点医疗机构经自治区药品监督管理部门批准的治疗性自制制剂，须报市社会保险行政部门审核同意后，方可列 入基本医疗保险用药范围，并限于本医疗机构内使用。未经审核同意的自制制剂，在征得参保人员同意后使用的 ，所发生的费用由参保人员自付；未征得参保人员同意使用的，所发生的费用由定点医疗机构承担。

　　第六章　组织管理

　　第二十条　社会保险行政部门负责按照国家、自治区有关文件组织实施基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服 务设施范围与支付标准相关政策。社会保险行政部门负责监督和指导社会保险经办机构认真测算，征求财政、卫生、物价等行政部门和有关专家的意见，根据基本医疗保险基金运行情况，适时调整统筹基金和个人支付比例。

　　第二十一条　财政部门负责对基本医疗保险基金的支出进行监督审核。

　　第二十二条　卫生行政部门在审批定点医疗机构新增的诊疗项目、服务设施时，应征求财政、物价、社会保险等行 政部门和有关专家的意见。

　　第二十三条　物价部门在组织制定或调整有关基本医疗保险医疗服务设施项目的收费标准时，应征求财政、卫生、 社会保险等行政部门的意见。

　　第二十四条　社会保险经办机构负责做好全市定点医疗机构对自治区规定的药品目录和医疗服务项目目录使用情况 和基础数据的监测与分析。合理测算本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付比例，报社会 保险行政部门审批。

　　第七章　附　则

　　第二十五条　本办法自印发之日起施行。

　　南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

　　第一条　根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区社会保险行政部门的有关规定，以及《南宁市城镇居 民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45号） 精神，为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险行政部门确定定点资格，并与社会保险经办机构和 人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点医疗机构服务协议和网络安全管理协议，为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险就医服务的医疗机构。

　　第三条　以下经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格：

　　（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

　　（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

　　（三）综合门诊部、民族医门诊部；

　　（四）驻邕及市属各高等院校、中专技校卫生所、医务室；

　　（五）专科疾病防治院（所、站）；

　　（六）社区卫生服务机构；

　　（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构。

　　第四条　申请定点医疗机构资格应具备以下条件：

　　（一）符合统筹地区医疗机构设置规划。

　　（二）取得《医疗机构执业许可证》并通过医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准。

　　（三）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区、南宁市有关的政策、法律、法规，建立健全完善的 医疗服务管理的规章制度。

　　（四）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；具备与人力资源社会保障信息化综合管理机构信息系 统联网运行的条件和能力。

　　（五）提出申请定点的医疗机构需在统筹地区所在地开展正常医疗服务2年以上（中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道 卫生院和社区卫生服务中心（站）不受时间限制），且在2年内无劳动用工、社会保障、卫生、物价、食品药品监 督和工商管理方面的不良记录；并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

　　（六）医疗机构的医疗服务场所使用面积、科室设置、人员配置及技术水平、药品备药数量及质量、仪器设备及 服务设施等条件符合卫生行政部门规定的同类医疗机构基本标准设置的要求，能确保参保人员的基本医疗需求。

　　（七）医疗机构应按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业。

　　（八）开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构，医疗服务场所使用面积2000平方米以上；开展综合门诊医疗服 务的医疗机构，医疗服务场所使用面积300平方米以上，在职执业医师5名以上；民族医门诊部、卫生所、医务室 、社区卫生服务中心（站）医疗服务场所使用面积符合卫生部门的规定要求。

　　从提交申请材料之日起，医疗服务场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

　　（九）医疗机构的医务人员必须具有符合规定的执业资格证或上岗资格；计算机技术人员应经过相应的职业培训 机构培训合格，持证上岗。

　　（十）医疗机构依法与本单位建立劳动关系的职工签订劳动合同，参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

　　（十一）民营医疗机构须取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》。

　　（十二）医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生政策、法规，熟悉基本医疗保险的有关政策规定。

　　（十三）社会保险行政部门规定的其他条件。

　　第五条　符合本办法第四条规定的条件，愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，可在每年6月或12月的1-10日向市、县社会保险行政部门提出申请，并提供以下材 料：

　　（一）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请；

　　（二）南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表；

　　（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（私营和个体医疗机构提供）、《组织机构代码证》、《法定代 表人证》、《收费许可证》、《税务登记证》和法定代表人或负责人身份证复印件；

　　（四）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部 队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单 位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件；

　　（五）医疗机构医疗仪器、设备目录，诊疗项目目录及收费价格，药品品种目录及价格；

　　（六）上年度医疗机构运营情况，主要包括：可承担医疗保险服务的能力、医疗业务收入、门诊人次、住院人次 、次均门诊费用、次均住院费用等；

　　（七）获得医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准的证明材料；

　　（八）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

　　（九）医疗机构主要的医疗管理制度和有关内部管理制度，执行城镇基本医疗保险管理制度相关的管理和工作制度；

　　（十）医疗机构人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

　　（十一）医疗机构依法与建立劳动关系的员工签订的劳动合同；

　　（十二）医类、护类、药类技术人员的职称证明或执业资格证书材料，计算机技术人员参加培训合格的证明材料 ；

　　（十三）医疗机构营业场所产权证明或租赁合同；

　　（十四）社区卫生服务中心（站）提供卫生行政管理部门批准设立的批复；

　　（十五）报送申请定点医疗机构资格的人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

　　（十六）医疗机构地址平面图（标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点医疗机构名称 ）（用A4纸制作）；

　　（十七）社会保险行政部门规定的其他材料。

　　第六条　市（县）社会保险行政部门收到医疗机构申请材料后，申请材料符合要求的，由市（县）社会保险行政部 门会同卫生、物价、食品药品监督管理部门和社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构等有关 人员组成实地考查组，对申请定点的医疗机构进行实地考查。市（县）社会保险行政部门根据申报材料和实地考 查情况报告，对申请定点的医疗机构进行综合评审，将拟确定为定点的医疗机构向社会公示。符合规定的确定定点医疗机构资格，并发给定点医疗机构资格证书。

　　第七条　根据管理服务的需要，社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构分别与具备定点医疗机 构资格的医疗机构签订服务协议和网络安全管理协议。签订服务协议和网络安全管理协议后，发放“城镇基本医疗 保险定点医疗机构”标牌。

　　服务协议内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等；

　　网络安全管理协议内容包括：安全防护、规范使用等。

　　定点医疗机构因故暂停医疗保险服务协议的，须提前1个月向社会保险经办机构提出申请，经同意后方可暂停服务 协议；未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务。

　　第八条　定点医疗机构应在显著位置悬挂“城镇基本医疗保险定点医疗机构”资格标牌，设立社会保险经办机构的监 督电话和意见簿或投诉箱，并向社会公示。

　　第九条　定点医疗机构在签订服务协议和网络安全管理协议后，按协议约定的时间，开通医疗保险信息网络系统， 为参保人员提供医疗保险服务。如在协议约定的时间内未能为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务的，社会保险 经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构与其终止服务协议和网络安全管理协议，并报社会保险行政部 门备案。

　　第十条　定点医疗机构名称、法定代表人或主要负责人发生变更的，应自变更之日起15个工作日内持新旧《医疗机 构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政部门办理变更手续；未按规定办理变 更手续的，暂停服务协议和网络安全管理协议。

　　定点医疗机构地址发生变更的，视为自动放弃定点医疗机构资格，终止服务协议和网络安全管理协议，应自变更 之日起15个工作日内持相关证明到社会保险行政部门办理撤销定点医疗机构资格手续。

　　第十一条　定点医疗机构应当遵守以下规定：

　　（一）坚持“因病施治，合理用药，合理检查，依法收费”的原则，严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目的 规定，禁止重复挂号、分解处方、开人情方和大处方。

　　（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，可用一般检查明确诊断的，则不用高新技术设备检查，对特殊检查 、特殊治疗及转院，按规定办理审批手续。

　　（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

　　（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准，规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收 费范围，或以其它名义分解收费项目。

　　（五）对诊治中必须使用自费项目、自费药品以及进行特殊检查特殊治疗的，应事先征得患者的同意。

　　第十二条　定点医疗机构有义务向在该医疗机构就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购 药或持处方到定点零售药店购药。

　　第十三条　对参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，定点医疗机构应按规定给予结算；不符合的 ，不得纳入基本医疗保险结算范围。

　　第十四条　定点医疗机构应对城镇基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建帐，建立定点医疗机构HIS系统与金保 工程社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗消费信息的实时传送、实时审核。有 义务按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、帐目清单及参保人员医疗 费用的发生情况等有关信息。

　　第十五条　定点医疗机构的定点资格实行年检制度。每年8月1日至10月31日为定点医疗机构自行申报年检时间，社 会保险行政部门按规定对定点医疗机构进行年检；在规定时间内不参加年检或年检未通过的定点医疗机构，社会 保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构不再与其续签服务协议和网络安全管理协议。当年取得定 点医疗机构资格的医疗机构不需参加当年年检。

　　第十六条　定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，积极配合社会保险经办机 构、人力资源社会保障信息化综合管理机构共同做好各项管理工作，并接受社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

　　第十七条　社会保险行政部门会同卫生、物价、食品药品监督和工商管理等有关部门，加强对定点医疗机构监督检 查。定点医疗机构违反国家、自治区及我市卫生、物价、食品药品监督和工商管理等政策规定的，由有关部门按 照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安全管理协议规定的，由社会保险经办机构和人力资源社会保障 信息化综合管理机构按照协议进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

　　第十八条　定点医疗机构及其工作人员在为参保人员提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

　　（一）允许非参保人员以参保人员名义就医；

　　（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人员自付、自费的医疗费用；

　　（三）向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；

　　（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方或医疗费用票据等材料套取医疗保险统筹基金；

　　（五）采用虚假广告宣传或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院或挂 床住院；

　　（六）采取医患串通冒名住院，伪造医学文书或证明材料，虚报医疗费用，虚假和转嫁收费等手段骗取医疗保险 基金；

　　（七）医嘱与实际检查、治疗或检查、治疗与病情不符；

　　（八）利用医保专用线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结 算；

　　（九）以其他手段套骗（盗）取基本医疗保险基金；

　　（十）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供基本医疗保 险卡刷卡服务；

　　（十一）因医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚；

　　（十二）违反药品和物价管理规定或对参保人员就医收费采取价格歧视；

　　（十三）被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服 务；

　　（十四）违反城镇基本医疗保险规定，在社会上造成不良影响，在年度内严重违规或受到相关部门处罚；

　　（十五）以定点医疗机构名义进行违规广告宣传；

　　（十六）违反基本医疗保险规定的其他行为。

　　定点医疗机构及其工作人员有上述行为之一的，由有关部门按照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安 全管理协议的，按照协议约定进行处理。情节严重的，社会保险行政部门可以取消其定点资格。

　　第十九条　被取消定点资格的，由社会保险行政部门收回其定点医疗机构资格证书，2年内不受理其定点医疗机构 资格的申请，同时向社会公示；被终止服务协议和网络安全管理协议的，由社会保险经办机构收回其定点医疗机构标牌， 同时向社会公示。

　　第二十条　本办法自印发之日起实施。

　　南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法

　　第一条　根据《中华人民共和国社会保险法》、《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细 则》（桂劳社发〔2003〕141号）、《《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44号）和南宁市城 镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45号）精神，为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店 管理，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称的定点零售药店，是指经统筹地区社会保险行政部门确认定点资格，并与社会保险经办机构和 人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点零售药店服务协议和网络安全管理协议，为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险购药服务的零售药店。

　　第三条　经食品药品监督管理部门批准并取得《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》的零售药 店，申请定点零售药店资格时，应具备以下条件：

　　（一）持有工商行政管理部门的《营业执照》，并在统筹地区所在地从事药品零售经营活动2年以上；

　　（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》及国家、自治区和南宁市城镇基本 医疗保险相关法律法规，按《药品经营质量管理规范认证证书》经营药品，具有健全的药品质量管理制度，确保供药安全有效；

　　（三）严格执行国家和自治区药品管理和价格管理的政策规定，财务管理制度健全，药品采购、入库、销售管理 程序规范，在2年内无劳动用工、社会保障、食品药品监督、物价和工商管理方面的不良记录，并经食品药品监督 、物价和工商行政管理部门监督检查合格；

　　（四）具备供应基本医疗保险用药和24小时提供售药服务的能力；所售药品实行计算机管理，做到药品进、销、 存相符，具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力。非处方药品（OTC）备药率达到《广西壮族自治区城 镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》药品品种的80%以上，处方药品备药率应满足参保人员的 基本需求；

　　（五）药店质量负责人必须具备执业药师资格或具有药师（含中药师）以上专业技术职称，不得兼职或挂名，营 业时间内至少有1名执业药师（含药师、中药师）在岗；能够达到食品药品监督管理部门实时、远程监督药学技术 人员在岗履行职责的条件，药店营业人员不少于5人，并经市级以上食品药品监督部门或相应的职业培训机构专业 培训合格，持证上岗；药店必须配备经过相应的职业培训机构培训合格的计算机技术人员，持证上岗；药店负责 人及其从业人员应熟悉药品管理的相关政策规定；

　　（六）内部管理制度规范，配备基本医疗保险专（兼）职管理人员，具备与人力资源社会保障信息化综合管理机 构信息系统联网运行的条件和能力；

　　（七）零售药店经营场所布局合理，不得设在超市、商场或医疗机构等场所内。在南宁市城区（不含所辖乡镇） 和开发区的零售药店面积（不含办公、仓库等附属用房）应达到120平方米以上，在同一街道上与相邻的其他定点 零售药店距离不少于500米；在六县和城区所辖乡镇，零售药店面积（不含办公、仓库等附属用房）应达到80平方 米以上，同一条街道两家定点零售药店的距离不得少于200米。同一法定代表人或同一连锁公司在同一街道的定点 零售药店数量不得超过在该街道定点零售药店总数的1/5；从提交申请材料之日起，零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限2年以上。

　　（八）严格执行《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》核准的经营范围和批准文号为卫消字、卫杀 准字的消毒用品、及保健食品；

　　（九）依法与建立劳动关系的从业人员签订劳动合同，参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

　　（十）社会保险行政部门规定的其他条件。

　　第四条　符合本办法第三条规定的条件，愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的零售药店，可在每年6月或12月的1 —10日向社会保险行政部门提出申请，并提供以下材料：

　　（一）南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请；

　　（二）南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表；

　　（三）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照 》、《税务登记证》、《组织机构代码证》和法定代表人（负责人）身份证复印件；

　　（四）药师以上专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明材料，从业人员、计算机技术人员参加其从 事专业培训合格的证明材料；

　　（五）所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况；

　　（六）食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料；

　　（七）药品质量管理制度和内部管理制度；

　　（八）零售药店人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料；

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